全身性強皮症に伴う間質性肺疾患（SSc-ILD）の診断と治療（静止画）

サイトへ公開：2023年04月28日 (金)

ご監修：川口鎮司先生（東京女子医科大学医学部内科学講座膠原病リウマチ内科学分野臨床教授）

先生が次のような経過の症例を診療される場合、どのような管理をお考えになるでしょうか。

10年前

現在

全身性強皮症における間質性肺疾患の有病率と死亡原因

日本における全身性強皮症（SSc）患者さん及びSScに伴う間質性肺疾患（SSc-ILD）患者さんを対象に、合併症の有病率が調査されています。その結果、間質性肺疾患（ILD）はSScの診断前12ヵ月のベースライン期間において、最も頻度の高い合併症であり、その頻度は、JMDC^※1で29.3％、MDV^※2で30.1％でした。

^※1 JMDC：健康保険レセプトデータベース
^※2 MDV：病院診療レセプトデータベース

ILDを発症する割合は、SScのサブタイプによって異なることが報告されています。SSc患者さん3,656例を対象としたレジストリー研究において、ILDを発症する割合は、限局皮膚硬化型SSc（lcSSc）において35％、びまん皮膚硬化型SSc （dcSSc）において53％でした。

ILDはSScにおいて発症頻度が高いだけでなく、主要な死亡原因にもなりうる合併症です。SScに関連して死亡した患者さん128例を対象としたレジストリー研究においては、SScの死亡原因のうちILDは35％と最も高い割合を占めていました。

これらの結果から、SScの合併症の中でもILDの管理は重要であると考えられます。

ILDの管理が必要なSSc患者さんの特徴

どのようなSSc患者さんでILDの管理に注意が必要なのでしょうか。
こちらは、SSc-ILDにおける進行の予測因子です。
患者さんの背景としては、高齢、男性、dcSScに注意が必要です。
また、呼吸機能検査において病初期の1～2年でFVC及びDL_coの低下が認められることや、HRCT検査においてILD領域の増加が認められることにも注意が必要です。
さらに、注意すべきバイオマーカーとしては、血清中CRP^※3やKL -6^※4、CCL18^※5、抗Scl-70抗体^※6の陽性が挙げられます。

^※3 CRP：C反応性たんぱく
^※4 KL-6：Krebs von den Lungen-6
^※5 CCL18：ケモカインリガンド18
^※6 抗Scl-70抗体：抗scleroderma-70（トポイソメラーゼⅠ）抗体

SSc-ILDの予後・進展予測：SPARモデル

SSc-ILDの管理においては、ILDの予後・進展を予測することも重要です。
SSc-ILDの予後・進展予測モデルのひとつに、SPARモデルがあります。SPARモデルでは、「6分間歩行試験後のSpO₂」及び「関節炎のエピソード」を評価し、それぞれを0点もしくは1点で点数化し、その合計点を用いて1年後のILD進行を予測します。1点以上の場合は感度84.0％、2点の場合は特異度98.6％で疾患進行を予測できることが報告されています。

SSc-ILDの管理

最後に、どのようにSSc-ILDの管理を行えば良いのか、『膠原病に伴う間質性肺疾患診断・治療指針 2020』に掲載されているSSc-ILDの治療アルゴリズムに沿ってみていきましょう。
まず、SSc診断時には呼吸器症状の有無にかかわらず、全例で胸部HRCTを実施し、ILDの有無を確認することが推奨されています。
ILDが認められた場合は、胸部HRCT所見と呼吸機能検査によってLimited diseaseあるいはExtensive diseaseに病期分類を行います。HRCT所見において、病変の広がりが20％未満の場合はLimited disease、20％より広い場合はExtensive diseaseに分類します。HRCTでの病変の広がりの判断が困難な場合は、%FVCが70％以上であればLimited disease、70％未満であればExtensive diseaseに分類します。
Extensive diseaseの場合、すでに高度肺機能低下があるケースを除いて、薬剤による治療を開始し、その後6～12ヵ月ごとに胸部HRCTや呼吸機能検査によって、ILDの進行を評価します。Limited diseaseでILD進展が高リスクと判断される場合も、薬剤による治療を開始し、6～12ヵ月ごとにILDの進行を評価します。ILD進展が低リスクの場合は、6～12ヵ月ごとに評価し、ILDの進行が認められた場合には、薬剤による初期治療を検討します。
抗線維化剤オフェブは、本アルゴリズムにおいて、初期治療における選択肢のひとつとして記載されています。
SSc診断時の胸部HRCTでILDが認められなかった場合でも、その後にILDが出現、もしくは進行することがあるため、胸部HRCT及び呼吸機能検査によるスクリーニングを6～12ヵ月ごとに行うことが推奨されています。

まとめ

ILDは、SScにおいて発症頻度が高いだけでなく、主要な死亡原因としても報告されている合併症です
SSc-ILDの管理は、高齢、男性、dcSScを背景にもつ患者さんで注意して行う必要があります。呼吸機能検査やHRCT検査、バイオマーカーも、SSc-ILDを管理する上で重要な所見になります
SSc-ILDの診療においては、呼吸機能検査やHRCT検査によるスクリーニングとともに、SPARモデルなどによるILDの予後・進展予測を行い、治療方針を検討します
ILDの予後・進展リスクが高い場合や、ILDの進行が認められる場合には、治療選択肢のひとつとしてオフェブを検討することができます

今回ご紹介した内容を、SSc-ILD患者さんのご診療にお役立ていただけますと幸いです。